Atrial Fibrillation Guidelines
Atrial fibrillation guidelines from the ACC/AHA were pusblished in 2006, a focused update in 2011 and another update in March 28th 2014. A summary is below along with links to the official guideline documents.
가이드라인은 2006년에 만들어졌으며 2011에 개정되었다. 2014.3.28에 추가업뎃 되었음. 요약이 아래에 제시되었고 링크는 가이드라인 문서임
Rate Control in Atrial Fibrillation - Guidelines
Class I:
Intravenous beta-blockers or non-dihydropyridine calcium channel blockers to decrease heart rate in acute setting in the absence of WPW (pre-excitation) - Level of Evidence B
Intravenous digoxin or amiodarone to lower heart rate in patients with heart failure in the absence of WPW (pre-excitation) - Level of Evidence B
Digoxin orally is indicated to control the heart rate in atrial fibrillation patients with heart failure, left ventricular systolic dysfunction or for sedentary individuals (since it does not lower exercise heart rate well) - Level of Evidence C
When symptoms occur upon physical activity, the adequacy of heart rate control should be assessed during exercise and medical therapy adjusted to keep the heart rate in the physiologic range - Level of Evidence C
1. 정맥약제로 bB 또는 ND-CaB : 심박수 감소를 위해 사용된다. 위급시에 WPW 파형 없으면 써라 : 근거 B
2. 정맥약제로 digoxin 또는 amiodarone : WPW 없는 심부전 환자에서 심박수 낮출 때 써라 : 근거 B
3. 경구 digoxin : AF c HF / LV systolic dysftn / 의식저하된 사람 : 근거 C
4. 움직일 때 증상 나타나면, 운동 시 심박수 조절을 정확하게 확인해야 한다. 약제는 이를 참고하여 써야 한다. : 근거 C
Class IIA:
The combination of digoxin and a beta-blocker OR non-dihydropyridine calcium channel blocker to control heart rate - Level of Evidence B
Ablation of the AV node or accessory pathway to control heart rate when medical therapy is not successful or associated with side-effects - Level of Evidence B
Intravenous amiodarone to control heart rate in the absence of heart failure when other medications are not successful or are contraindicated - Level of Evidence C
Intravenous procainamide or ibutilide in patients with WPW (accessory pathway) and atrial fibrillation unless electrical cardioversion is needed - Level of Evidence C
1.Digoxin 과 bB 를 함께 쓰거나, Digoxin 과 ND-CaB 를 함께 쓸 수 있다 : 근거B
2. AV node 지지거나 accessory pathway 를 지지는건 약제 사용 효과가 신통치 않을 때 혹은 약으로 부작용이 생길 때이다. :근거B
3. 정맥 amiodarone 은 HF 없는 환자에서 다른 약제가 잘 안듣거나 CIx 일 때 심박수 조절에 쓴다 : 근거C
4. 정맥 procainamide 또는 ibutilide 는 WPW 랑 AF 랑 같이 있을 때 써라.(전기충격 쓰려고 할 때는 쓰지 마라) :근거 C
Class IIB:
Oral amiodarone to control heart rate when other agents are not successful or are contraindicated - Level of Evidence C
Intravenous disopyramide or amiodarone in atrial fibrillation and WPW (accessory pathway) - Level of Evidence B
1. 경구 amiodarone 은 다른 약제가 신통치않거나 CIx 일 때 써라 :근거C
2. 정맥 disopyramide 또는 amiodarone 은 AF c WPW 에서 써라 :근거B
Class III:
Digoxin should not be used alone to control the heart rate in paroxysmal atrial fibrillation - Level of Evidence B
Catheter ablation of the AV node should not be done unless medical therapy fails to control rate - Level of Evidence C
Using non-dihydropyridine calcium channel blockers (diltiazem, verapamil) in the setting of decompensated heart failure may cause hemodynamic compromise and is not recommended - Level of Evidence C
Intravenous digoxin, beta-blockers or non-dihydropyridine calcium channel blockers (diltiazem, verapamil) in patients with WPW (accessory pathway) may paradoxically increase the heart rate is not recommended - Level of Evidence C
1. Digoxin 은 발작성 AF 에서 단독으로 쓰면 안됨 :근거B
2. Catheter 로 AV node 지지는건 약 빨이 잘 안받을 때만 써라. : 근거C
3. ND-CaB (딜티아젬,베라파밀) 을 비보상성 HF 에 쓰는것은 혈역동학적 문제를 일으키니 금기 : 근거C
4. 정맥 Digoxin 또는 bB 또는 ND-CaB 를 WPW 에서 쓰는건 되려 심박수 올릴 수 있으니 비추 : 근거C
Rhythm Control in Atrial Fibrillation - Guidelines
Class I:
Treat precipitating or reversible causes first - Level of Evidence C
When rapid heart rates do not lower quickly with medical therapy in the setting of myocardial ischemia, symptomatic hypotension or heart failure, immediate electrical cardioversion (synchronized) should be performed - Level of Evidence C
Immediate electrical cardioversion (synchronized) is recommended in when very rapid ventricular rates are present from pre-excitation (Wolff-Parkinson-White) or hemodynamic instability occurs - Level of Evidence B
Cardioversion is recommended in hemodynamically stable patients when the symptoms or not acceptable (quality of life reduced) - Level of Evidence C
Cardioversion after the addition of antiarrhythmic drug therapy is recommended if early relapse of atrial fibrillation occurs after a prior attempt at cardioversion - Level of Evidence C
Flecainide, dofetilide, propafenone or ibutilide may be used for pharmacological cardioversion of atrial fibrillation - Level of Evidence A
Catheter ablation in experienced centers is useful with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation who have failed treatment with an antiarrhythmic drug with normal or only mildly enlarged left atria, normal left ventricular systolic function and no severe lung disease.
1. 고칠 수 있는것들 먼저 고쳐라. 유발 상황이 있으면 그것도 고쳐라 : 근거C
2. MI 나 저혈압 또는 HF 로 증상이 있는 경우 투약으로 심박수가 곧바로 안 낮아지면 바로 동기화 전기충격 해라 : 근거C
3.RVR 이 WPW 로 나타나거나 혈역학적 불안정 나타나면 그냥 바로바로 즉각적인 전기충격(동기화) :근거B
4.혈역학적으로 안정되었어도 증상이 나타나거나 삶의 질이 안좋아지면 전기충격 하라 : 근거C
5.이전에 전기충격 시도 해 보고 난 뒤에 AF 다시 생겼다면 항부정맥 약제 투약 후 전기충격 해라 : 근거 C
6. Flecainide, dofetilide, propafenone or ibutilide 는 AF 에서 약으로 전기충격 주는것이다 : 근거A
7. Catheter 로 지지는건 약빨 안 받고 증상있는 발작성 AF 에서 아래의 경우만 쓸 수 있다. : 근거?
(LA 가 정상이거나 약간만 커진 경우 , LV systolic function 정상, 심각한 폐질환 없음)
Class IIA:
Amiodarone for cardioversion of atrial fibrillation - Level of Evidence A
A single dose or propafenone or flecainde ("pill-in-the-pocket") to cardiovert atrial fibrillation outside the hospital once treatment has been proven safe in a monitored setting for select patients. Contraindications to this approach include sinus or AV node dysfunction, bundle-branch blocks, QT prolongation, Brugada syndrome, or structural heart disease. BEFORE flecainide or propafenone are given, a beta-blocker or non-dihydropyridine calcium channel blocker should be given to prevent 1:1 atrial flutter - Level of Evidence C
Direct-current cardioversion can be useful as part of a management strategy in atrial fibrillation regardless of symptoms. Consideration of patient preference is important - Level of Evidence B
Using amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone or sotalol PRIOR TO direct-current cardioversion can be useful - Level of Evidence B
1. Amiodarone 을 AF 의 카디오버젼(전기충격과 맞먹는) 으로 쓸 수 있다 :근거A
2. Propafenone 또는 Flecainde 를 병원안에서 한 번 monitoring 했었던 소수의 환자에서 한알 씩 먹을 수 있다. (단,Sinus node 이상, AV node 이상, BBB, QT prolong, Brugada syndrome, 해부학적 심장 문제 시 안됨) flecainide 또는 propafenone 투여 후 bB 나 ND-CaB 가 1:1 AF 방지위해 쓰일 수 있다 : 근거C
3. DC 전기충격은 증상 유무와 관련없이 AF 관리에 쓰일 수 있다. 환자의 선호도 문제다 : 근거C
4. DC 전기충격 전에 amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone or sotalol 를 쓰면 효과적이다 : 근거B
Class IIB:
Quinidine or procainamide for cardioversion might be considered - Level of Evidence C
1. Quinidine or procainamide 를 cardioversion 에 사용할 수 있다 :근거C
Class III:
Digoxin and sotalol may be HARMFUL when used for pharmacological cardioversion of atrial fibrillation and are not recommended - Level of Evidence A
Quinidine, procainamide, disopyramide and dofetilide should not be started out of hospital - Level of Evidence B
Frequent repetition of direct-current cardioversion is not recommended when atrial fibrillation relapses despite antiarrhythmic drug therapy - Level of Evidence C
Electrical cardioversion is contraindicated in the setting of hypokalemia or digoxin toxicity - Level of Evidence C
1.Digoxin and sotalol 은 약제 cardioversion 시에 사용하면 해롭다. 그리고 권고되지 않는다 : 근거A
2.Quinidine, procainamide, disopyramide and dofetilide 는 외래 base 에서 사용하면 안된다.(모니터링 필요) :근거B
3.AF 약을 먹어도 자주 재발한다고 DC 전기충격을 자주 반복하는것은 피해라. :근거C
4.K가 낮거나 digoxin 독성 시에는 전기충격 금기 : 근거C
Preventing Stroke in Atrial Fibrillation - Guidelines
Class I:
Antithrombotic therapy of some variety is recommend for ALL patients with atrial fibrillation (aspirin versus full anticoagulation) unless a contraindication exists - Level of Evidence A
High risk patients should be treated with a vitamin K antagonist with goal INR of 2.0 to 3.0 (Note: the novel anticoagulants are not yet included in the guidelines). This includes patients with more than 1 risk factor (age > 75, hypertension, heart failure, ejection fraction 35% or less and diabetes). Note that the CHADS2 Vasc Score is widely used in clinical practice - Level of Evidence A
Aspirin 81-325 mg daily is recommended for low-risk patients or those with contraindications to oral anticoagulation - Level of Evidence A
When atrial fibrillation is > 48 hours duration, anticoagulation for 3 weeks before and 4 weeks after direct-current cardioversion is recommended - Level of Evidence B
Anticoagulation should be given immediately if duration > 48 hours and immediate cardioversion is needed due to hemodynamic instability - Level of Evidence C
1.항혈전 치료는 모든 AF 환자에서 권고된다(CIx 없으면!) :근거A
2.고위험 환자는 와파린을 써라. 목표 INR 2~3 으로 놓고서. (노트: 최신 항응고제는 추가 안됨). 고위험환자는 1개 이상의 위험인자 가지면 해당(76세이상, 고혈압,심부전,EF35미만,당뇨). CHADS2 Vasc score 를 참조하라. 임상에서 많이 쓰인다. :근거A
3. Aspirin 81~325mg qd 는 저위험 환자 또는 경구 항응고제 CIx 인 환자에서 권고된다 : 근거A
4. AF 가 48시간 이상 지속되면 DC 전기충격 한뒤 4주 후 항응고제 3주동안 사용하라 :근거B
5. 항응고제는 48시간 이상 지속 되면 바로 투여되어야 한다. 혈역학적 불안정시 즉각적인 cardioversion 필요하다. :근거C
Class IIA:
When only 1 risk factor is present, oral anticoagulation is reasonable if the benefits outweigh the risks - Level of Evidence A
Select antithrombotic therapy regardless of the pattern of atrial fibrillation - paroxysmal, persistent or permanent - Level of Evidence B
Anticoagulation can be interrupted for up to 1 week for elective procedures safely in patients without a mechanical heart valve - Level of Evidence C
Instead of anticoagulating 3 weeks prior to direct-current cardioversion, transesophageal echocardiography (TEE) can be done to exclude left atrial appendage thrombus - Level of Evidence B
Lone paroxysmal atrial fibrillation (structurally normal heart) can be treated with flecainide or propafenone on an outpatient basis - Level of evidence B
Sotalol can be used in paroxysmal atrial fibrillation with structurally normal hearts and QT interval < 460 ms, normal electrolytes and no risk factors for proarrhythmia - Level of Evidence C
Catheter ablation is a reasonable alternative to antiarrhythmic drug therapy in symptomatic patients with normal left atrial size or minimal enlargement - Level of Evidence C
1. 위험요인 1개만 있는 경우 경구 항응고제가 가능하다.(이득이 위험보다 적으면) : 근거A
2.항혈소판제 치료는 AF 의 pattern 과 무관하게 써라 (paroxysmal,persistent,permanent 와 무관) : 근거B
3.항응고제는 1주일정도는 정규수술/시술 목적으로 끊을 수 있다.(단,기계판막이 아니라는 가정하에) : 근거C
4.DC 전기충격 전 3주간 항응고제 사용하는 대신에 TEE 가 고려될 수 있다(LA appendage thrombus 확인 용도) :근거B
5.Paroxysmal(1주일 이내 지속) AF (구조적으로 정상 심장) 에서 flecainide 또는 propafenon 이 외래 base 에서 쓰일 수 있다 ; 근거B
6.Sotalol 은 paroxysmal AF 에 쓰일 수 있다. (정상 구조 심장에서 QT interval <460ms 일 때, 정상 전해질, 부정맥위험인자 없을 때) :근거C
7.Catheter ablation 은 정상 LA size 혹은 약간만 증가된 크기의 LA 에서 항부정맥약제 치료를 대체할 수 있다. :근거C
Class IIB:
A lower INR target of 2.0 to 2.5 can be considered in patients with age > 75 or if the bleeding risk is higher - Level of Evidence C
1. 76세 이상 또는 출혈 위험이 높은 경우 lower INR 을 목표로 할 수 있다(INR 2.0 ~ 2.5) :근거C
Class III:
Oral anticoagulation with a vitamin K antagonist (warfarin) is NOT recommended if age < 60, a structurally normal heart (lone atrial fibrillation) and no risk factors for thromboembolism - Level of Evidence C
Antiarrhythmic drug therapy is NOT recommended when risk factors for proarrhythmia are present. This is different to each agent. Level of Evidence A
Antiarrhythmic drug therapy is NOT recommended when sinus node or AV node dysfunciton is present unless they have a functioning pacemaker - Level of Evidence C
Class IC antiarrhythmic drugs (flecainide or propafenone) are NOT recommended in the setting of ischemic heart disease or acute coronary syndrome - Level of Evidence C
1. 경구 항응고제를 와파린과 같이 쓰는건 59세 이하 / 구조적 정상 심장(AF 만 있는경우) / Thromboembolism 의 위험인자 없을 때 각각에서 금기.
2. 항부정맥 약제는 부정맥 위험인자 없으면 안 쓴다. 이것은 약제마다 다르다. :근거A
3. PM 안했는데 Sinus node 혹은 AV node 기능이상이 나타나면 항부정맥약제는 추천된다. : 근거C
4. Ic 약제(flecainide, propafenone) 은 허혈성 심질환이나 급성심혈관증후군때 추천되지 않는다 : 근거C
Special Situations
Class I
Treatment with an oral beta-blocker is recommended in patients having cardiac surgery to prevent atrial fibrillation - Level of Evidence A
AV blocking drugs are recommended to slow the heart rate in post-operative atrial fibrillation - Level of Evidence B
Catheter ablation of the accessory pathway in Wolff-Parkinson-White syndrome and atrial fibrillation is recommended - Level of Evidence B
Beta-blockers to control atrial fibrillation from hyperthyroidism - Level of Evidence B
1. 심장수술 받은 환자에서 AF 예방을 위해 경구 bB 사용이 추천된다 : 근거A
2. 수술 후 나타난 AF 는 심박수를 낮추기 위해 AV blocking drug 가 추천된다 : 근거B
3. WPW c AF 에서는 Catheter ablation 을 accessory pathway 로 지지는게 추천된다 : 근거B
4. 갑상선기능항진증에서 오는 AF 는 bB 로 조절이 가능하다. :근거B
Class IIA
Pre-operative amiodarone prior to cardiac surgery for patients at high risk - Level of Evidence B
1. 고 위험군의 심장 수술 전 amiodarone 이 권고된다 :근거B
References:
By Steven Lome